保险公司理赔管控措施范文 -欧洲杯买球平台

导语：如何才能写好一篇保险公司理赔管控措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

[关键词]寿险理赔，理赔风险，风险管理

一、寿险公司理赔风险管理的意义

(一)加强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证

理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才能保证理赔储备金充足，才能让客户在发生保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。

(二)加强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康发展的需要

高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保险企业的忠诚和信心，使保险企业的无形收益增加，也可以赢得客户未来的更多支持，保险企业才能长期稳定健康的发展。

(三)加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要

保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔，有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验教训，更全面地做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标准。

(四)加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔

加强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者和保险公司免受损失，同时也是减少保险欺诈的重要措施。随着保险事业的发展，制止保险骗赔案件的发生，已成为保险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。

(五)加强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善

法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反应出保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强理赔风险管理，可以促进保险法律法规中缺陷和不足的弥补。

二、我国寿险公司理赔管理中存在的主要问题

(一)理赔风险管理体系不健全

1.风险管理人员缺乏

既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养，且各公司理赔部门也很少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和理赔体系的完善提供的科学依据也很有限。

2.风险技术水平不高

我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年的历史，理赔还远未到高峰期，各公司的赔付率指标都相对较好，因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响，也处于很低的水平，以至无法找到导致风险的关键，因而无法“对症下药”。

3.风险管控措施缺乏或落实不到位

对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走。已制定的风险防范措施，也常常受营销业务压力的影响和制约而无法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时，阻力很大。在一些公司，风险管控措施对大牌业务员常常是形同虚设。

4.风险披露机制不健全

信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数据，导致理赔信息不透明，无法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚未推行，导致部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务，部分骗赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。

5.风险管理的法律基础不完善

保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定，或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。

我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来很多风险和纠纷。

在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就可以拒赔保险合同解约，但超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定，投保人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定，加拿大的保险法律也有不可抗辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗辩条款。在我国，由于多方面的原因，有些投保人在签订保险合同时，会故意或过失未履行告知义务，隐瞒一些身体的异常情况，两年或更长时间以后因此或其他原因就诊而申请理赔，保险公司常常会因之前没有告知的异常情况严重影响公司承保决定而拒赔，甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。

(二)理赔内部控制不完善

1.理赔制度建设滞后

有些公司没有理赔制度文件，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后，不能及时进行总结和研究，并进行相关制度文件的完善与修订，导致理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强。

2.理赔人员岗位设置不合理

部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一人兼任，案件无法实行双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也加大了理赔风险。

3.理赔人员考核制度不健全

有些公司对理赔人员没有考核制度，或考核制度缺乏有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩，导致部分理赔人员对理赔工作责任心不强，对客户提供的资料不进行仔细核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查，致使有利证据丧失，为道德风险的产生提供有利条件，也给理赔工作带来巨大困难。

4.调查工作不深入

调查分为生存调查和理赔调查。目前，我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人员或核保人员兼任，调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上，手段与技术都相对较落后。目前的理赔调查大部分仅限于医院病史记录，但病史记录能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题，需要根据实际情况进行综合判断分析的问题，不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的依据，否则会给保险公司带来大量的诉讼风险，增加保险公司的经营成本。

5.对保险欺诈案的防范不足

理赔风险的存在，会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择，使保险欺诈案件数量逐年上升。

从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司欧洲杯买球平台的业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁。

寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面：

首先，投保人和被保险人或受益人一方的欺诈，这在日常的理赔案件中比较多见，其主要表现是：

(1)故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症，或隐瞒真实年龄、真实职业等情况。

(2)虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下，谎报发生了保险事故，伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者提供虚假证明资料，甚至制造意外事故，加害被保险人。

(3)不具有可保利益。未经被保险人同意，投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，涂改保险金额等。

其次，保险从业人员的欺诈表现。主要表现在：

(1)人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。

(2)保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员利用职务之便，将其它人的住院收据更名为自己亲属的名字，然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。

上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象，保险公司的防范措施常常显得软弱无力。

(三)其它经营环节中潜藏的风险

1.核保问题

由于寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目标逐年增加，各公司也都将目标定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，导致激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增长。保险公司往往在未认真审核的情况下即承保，将大量不符合承保要求的风险也带进了公司，使保险公司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐患，严重影响了保险企业的利润和财务稳定。

2.人问题

人问题常常是理赔风险产生的根源。各公司对业务员的主要考核指标都包括“月均新契约件数”，而与理赔赔付率无关。个别业务员为了获取高额佣金，对被保险人不加选择，导致医院病房展业签单、为残障及瘫痪病人签单的情况屡有发生，没有履行业务员的第一次危险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐患。部分人在展业时没有尽到解释说明义务，甚至存在误导投保人的现象。一旦发生保险事故后，被保险人、受益人对理赔金期望值很高，而实际赔付额往往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。

除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也是深远的。目前各保险公司普遍与一些医疗机构签订了合作协议，但协议内容仅局限于被保险人在出险后就医的定点医院要求，这种合作是浅层次的，导致各医院“人院指征控制不严格和过渡医疗”情况频有发生，尤其是郊线医院和中医院小病大养的现象非常严重。由于缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医院并未和保险公司建立起真正的“利益共享、风险共担”的合作机制。

三、寿险理赔风险的控制与防范

2007年是保险业发展形势最好的一年，保险市场保持了增长较快、结构优化、效益提高、协调发展的良好态势。这也对保险企业的风险管理提出了新要求，如何对寿险理赔中的风险进行识别、预警、防范和化解将是一项长期的工作。

目前，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理体系，合理预警、控制、防范和规避理赔风险，强化内部风险控制，通过分层次、分险种、分流程的整体风险管理，才能降低赔付率，提高经营效益，形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。

(一)分层次进行理赔风险管理

第一层次是宏观监管。通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为进行监督管理；第二层次是行业自律。通过制定行业规章，对寿险公司在保险市场中的理赔行为规范进行自我监督与管理；第三层次是社会监督。通过披露理赔数据和信息，提高理赔工作透明度，发挥外部监督的有效补充作用；第四层次是企业内控。通过建立和完善理赔内控制度进行自我监督和管理。

在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理，行业自律偏重于技术性方面的管理，社会监督从属于行政法律制度管理，企业内控局限于理赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理赔风险管控体系。其中，前三个层次是从企业外部的角度对理赔风险进行防范和控制，从效果上看具有间接性，而防范理赔风险的重点在于公司内部的理赔管理是否具有识别、评估、监测和控制自身风险的能力。因此，建立政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位一体”的理赔风险防范机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每一个环节，才是有效控制理赔风险的良策。

1.加强理赔风险的宏观监管

加大保险监管力度。加强法制建设，完善保险立法和司法解释。寿险理赔的法律依据主要是《保险法》及其司法解释，当前应尽快出台《保险法》司法解释，对于理赔实践中出现的新问题、新矛盾，应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。

2.加强行业自律

(1)发挥行业协会自律和协调的作用，推动行业协会建立理赔服务的评价标准。

(2)推行行业黑名单。建立保险从业人员和被保险人信息查询系统，对有违规记录的理赔人员、人和骗赔者名单进行公布。

(3)推动理赔风险管理技术的发展，建立保险同业之间对客户理赔信息资源的共享、交流与沟通，共同制定风险防范措施，不断提出好的风险管理方法。

3.加强社会监督

定期向社会披露各寿险公司的理赔信息，包括赔付案件量、赔付金额、赔付率、理赔服务质量等情况。提高理赔工作的透明度，更好地发挥被保险人、受益人和社会的监督作用，使外部监督成为监管的有效补充手段。

4.加强企业内控

有效的理赔内部控制是理赔风险控制的主要环节，要有效控制和防范理赔风险，首先必须明确理赔内控的目标。寿险理赔的内控机制就是要确保保险企业在理赔业务经营过程中遵循相关法律法规，使自身的业务经营受法律的保障，避免因违法经营而导致的风险。

从风险的“客观性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的内控机制，寿险公司也难以完全消除理赔风险，而预防和控制理赔风险才是内部控制的核心。保险企业必须通过内部控制将理赔风险控制在适当的范围内，才能保证保险企业的稳健运行，才能确保保险企业自身的经营目标和发展战略的实现。

(二)分流程进行风险管理

1.规范理赔流程控制

保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。

(1)报案通知。保险事故发生后，被保险人或受益人应及时通知保险公司，报案通知可以使保险公司及时开展调查，避免因延误造成的重要证据遗失，可以防止道德风险因素的产生。

(2)资料审核。保险公司在接到理赔申请资料时，首先要审核保单的有效性；其次，审核事故发生的时间是否在保单有效期内；第三，审核是否属于保险责任范围；最后，理赔人员还要审核理赔申请资料的有效性。这对于伪造单证的发现及保险欺诈的防范，是重要环节之一。既往各保险公司都发生过冒名住院、假责任认定书、假病历和假发票的情况。

(3)理赔调查。一是查明出险的时间和地点，检查其是否在保险合同规定的范围内；二是调查和核实出险的原因。对一些疑难问题，有时还要依靠医学和法律专家提供欧洲杯买球平台的技术支持，或请有关部门作出技术鉴定。调查人员应不放过任何风险点，不能因查勘不严，而给理赔工作留下风险隐患。

(4)核定理赔金额。确定保险事故是否属于保险理赔责任范围，进一步核定理赔金额、赔付类型及受益人，并向业务员和客户解释赔付结果或拒赔原因。此环节的任何错误和疏忽都会引起争议，给保险公司的财务或信誉带来损失。

(5)理赔金的给付。理赔人员在理算赔款后，通知受益人领取理赔款。此环节应仔细审核受益人的身份和资格，避免受益纠纷。

2.规范理赔流程管理

理赔流程管理体制上应采取专业管理，完善理赔组织架构和人员配置。理赔人员按流程设置岗位，并在一定的权限范围内进行赔案的立案、受理、审核、调查，超权限的案件转入更高一级理赔人员进行处理。重大案件和疑难案件进行合议，或提交业务审定委员会进行处理。

(三)分险种进行风险管理

老龄化社会的到来、医疗费用上涨等因素，导致被保险人的医疗费支出逐渐增多，保险公司承担的理赔风险也逐渐增大。在人身险的三个品种中，寿险和意外伤害险的赔付率呈现持续下降的趋势，而健康险的赔付率则呈现出较大的波动性，成为赔付率最高的险种，因此健康险也成为理赔风险管理的重点。

健康险的理赔风险管理，需从控制高风险地区、强化公司内部业务管理、加强定点医院的管理等方面入手，积极探寻有效的管控办法。

1.控制高风险地区

健康险中，津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。因此健康险的赔付出现了明显的农村化倾向，郊县赔案所占比例逐月增多，短期出险件占到绝大部分。因此，必须对高风险地区实行有效的控制。可以采取的措施包括：在高风险地区实行部分险种的捆绑销售；加大对高风险地区业务人员的销售限制；加大高风险地区的赔案调查率。

2.强化公司内部业务管理

有效的业务管理是健康险风险控制的基础，对健康险的风险管理不应只集中理赔环节，而应贯穿于保单的整个经营过程中。对业务人员进行业绩考核时，也应综合考虑其业务量和赔付率两个指标。在赔付过程中，对赔付率进行动态监测，通过寄送理赔决定和赔付明细表等方式，增强客户和业务员的风险控制意识。在续保环节，应根据理赔赔付情况，对不同的客户采取无观察期优待或加费乃至拒保等措施。

3.加强定点医院的管理

定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、医院基本数据的分析等来实施管理。因此，风险防范的关键是建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。

(1)通过保险公司的客户群，增加定点医院的门诊量、住院率及床位的使用率。以利益为纽带使保险公司参与医院管理，使双方在信息共享、经营协作等方面展开全面合作，从而减少或杜绝医疗风险的产生。

(2)赋予保险公司监控医疗过程的权利，通过医疗机构信息技术平台共享的疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，及时发现医疗风险。

(3)建立预警机制，当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例时，要求定点医院向保险公司通报被保险人的情况。

(4)及时反馈医疗风险，督促医疗机构的整改和医德教育，从而对“人院指征控制不严格和过渡医疗”的现象进行有效管控。

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1.保险公司理赔环节进加强风险管理的必要性

1.1保险公司健康发展的需要

高效率、高品质的保险理赔是保险公司经营理念、公司文化的直接表现，也是保险公司最大价值实现的重要因素。理赔工作的优质性直接影响公司在市场上的信誉，是赢得客户信任和支持的法宝，直接影响公司经济效益的增加，是保险公司实现可持续性健康发展的需要。

1.2保险公司规范保险经营的需要

保险公司的经营在任一环节上的工作疏漏都会在理赔的环节中表现出来，这也就使得理赔环节的风险加大。加强理赔风险管理，能够将公司在日常经营和管理中存在的问题表现出来，使公司及时发现风险，找出问题所在，总结经验教训，完善经营管理工作。可以说，理赔风险的控制也是对保险公司经营和管理情况进行检验的标杆。

1.3防止错误理赔和骗赔

保险公司在经营发展过程中，不可避免的会遇到骗赔案件，加强理赔环节的风险管理，不仅是对消费者的一种负责任的态度，同时能够有效的减少保险欺诈，降低错误理赔的发生率，是保险行业、保险公司免受损失的保障。

1.4有力的推动法律法规的完善

风险管理是建立在法律的基础之上的，必须有法律法规作为支持。保险法律法规的完善程度对理赔风险的管理有着直接的影响。层出不穷的理赔纠纷反映出保险法律法规的不完善，因此，加强保险理赔的风险管理，对保险法律法规的完善具有推动作用。

2.保险公司理赔环节风险管理中存在的问题

2.1理赔风险管理体系不健全，风险意识有待提高

从现今保险公司理赔环节中的风险管理来看，在对理赔工作的处理上，保险公司缺乏风险管理的认识，单方面的追求保险业务量的增加，忽视了理赔风险的处理。公司理赔部门缺乏既有过硬的理赔业务素质，又具有风险管理经验的复合型人才，理赔部门对理赔风险的研究也明显不到位，在理赔风险管理体系的建立健全上缺乏认识。同时，受有限的风险认知能力和技术能力的限制，对于风险分析和评价的水平较低，无法抓住风险管理工作的重点。绝大多少的保险公司在理赔环节上都缺乏系统、科学、完善的风险管理和控制机制，即使有的保险公司建立风险控制机制，也常常因为营销业务的影响而流于形式，没能真正的贯彻落实，形同虚设。另外保险法律法规的滞后性和过于原则性也使保险理赔的法律基础中存在较多漏洞，为理赔工作带来很多风险和纠纷。

2.2理赔环节内部控制不完善，对风险防范不足

保险公司内部理赔制度不完善、不明确，工作规范不全面，在进行理赔的处理中随意性强。在个别保险公司存在一人兼任调查和核赔两个岗位职务，这就给假理赔提供了契机，增加了理赔环节的风险。保险公司内部对理赔工作人员的考核制度不完善，缺乏明确的奖惩制度，个别理赔工作人员缺乏责任心，为理赔工作带来风险的同时也增加了理赔的困难。理赔调查的不深入，调查手段和技术的落后给保险公司带来了诉讼的风险。随着保险欺诈案件的层出不穷，也反映出了保险公司在内部控制方面存在的问题，在风险防范方面认识不高，工作不到位。

3.保险理赔环节的风险控制防范措施

3.1分层次进行理赔风险管理

采用分层次的理赔风险管理办法，可将其分为四个层次：第一层为宏观监管，侧重于原则性，通过加强法制建设，对保险法加以完善，保证保险理赔工作有法可依，执法必严，对理赔工作进行有效的监督管理。第二层为行业自律，发挥行业协会的职能，制定行业规范，建立健全保险信息查询系统，实现行业资源共享，共同制定风险防范措施，对公司的理赔行为进行自我约束和管理。第三层为社会监督，通过定期向社会披露保险理赔的信息，促进保险理赔的透明化发展，充分发挥外部监督的作用。第四层为加强企业内部控制，保险公司在内部建立健全理赔风险管理体制，明确目标，并将制度认真贯彻和落实，达到自我监督、自我管理的目的。

3.2分流程进行理赔风险管理

首先，对理赔流程进行规范。保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。理赔工作必须按此流程进行操作，每个环节都要遵循相关的法律法规进行操作，严格按章办事，对资料认真核查，做好风险控制工作。其次，对理赔流程进行严格的管理。采取专业化管理模式，对理赔的组织架构加以完善，配备高素质的专业人员。依据理赔流程设置岗位，并对权限有一定的限制。

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一、内控机制能有效防范和化解保险经营风险

内控机制之所以能够有效地防范经营风险，在于它设计时遵循一条基本原则，即一项业务从发生到完成的全过程，不能由某个职工或部门单独处理。这一原则贯穿了内部控制机制的各个方面。

（一）合规、合法性控制。由于每一项活动必须符合国家财经政策、和财经制度，因而内部控制机制设计时有合规、合法性控制。比如，一切凭证必须由会计部门认真审核把关，不属于开支范围的不允许列入企业成本。

（二）公司授、用权控制。授权和用权控制就是要明确“权责”关系。在授权和用权范围内，授权者或用权者有权处理有关事务；反之，未经批准和授权就不得处理有关业务。这样，各项业务在其发生之际得以控制，使各级业务人员都能各司其职。同时，按照“权责对等”原则制定岗位责任制，明确各岗位应履行的任务及其应负的责任。如一项业务从发生到结束的整个过程中，谁核准、谁经办、谁复核、谁查收、谁审批等，都应在制度中予以明确。

（三）不相容职务控制。所谓不相容职务，指业务集中于一人办理时，为避免发生差错或舞弊的可能性而增加的两项或几项职务。内控机制对不相容职务进行分离，以便相互核对、相互牵制。这种分离主要体现在：业务处理的分工，即将一项业务的全过程划分为若干环节，分属不同的岗位或人员分管；各职能部门相对独立分工，即各职能部门之间是平级关系，而非上下级从属关系；各职能部门之间工作有明确的分工，不存在责任共担、成绩均沾的情况。

（四）业务程序标准化控制。企业一般将每一项业务活动按授权、主办、核准、执行、记录和复核六个步骤划分，提高工作效率。这种按客观要求建立的标准化业务处理程序，不仅有利于实际业务按照预定轨道进行，而且对实际业务起到事先、事中、事后的控制。

（五）复查核对控制。对业已完成的业务记录进行复核，以免发生差错或舞弊。这种复查核对一般通过记录与实物相核对、记录之间相互核对的办法来严格复核，以确保业务信息的正确性、可靠性。

（六）人员素质控制。内部控制机制是否有效，关键取决于实施人员的素质。必须配备与承担职务相适应的高素质人员，这样，不仅可以使某项职务的承担人员发生的差错或舞弊能在短时间内被发现和纠正，而且可以提高工作人员的责任心和敬业精神，提高工作效率，从而增强内部控制机制的制约功能。

二、影响车辆保险经营风险的因素

（一）车辆保险经营风险的外部因素

1.事故风险。安全形势严峻，交通事故频发，事故率上升、重特大交通事故增多、大要案增加是造成机动车辆赔付率上升的主要原因。例如湖北省2002年1月至10月，保险车辆案件同比增加了3万余件。其原因一是近二年汽车大量增加，特别是私家车骤增，大量未经过严格培训的司机驾车上路，成为“马路杀手”；二是公车民营、个人从事营运已逐步成为运输市场的主体，由于利益的驱动，车主漠视交通安全，驾驶员、车辆长期处于疲劳状态、车辆超载、超速比较普遍；三是道路状况改善以后，车辆行驶平均速度提高，特、重大交通事故增多。

2.市场主体非理性竞争行为。市场上的绝大部分保险公司都以追求规模、追求保费为目标，在保源有限增长、竞争激烈的情况下，各公司迫于业务压力，展开价格竞争，导致车险“高返还、高手续费、低费率”现象愈演愈烈。同时在集团业务投标或统保中，各公司为了中标，纷纷采取低价竞标策略，竞标成功以后又放宽赔付尺度，致使一些优质客户的承保效益进一步降低。

3.中介机构、代理人的违规操作。中介机构、代理人炒作保险公司，向保险公司索取高手续费，使保险公司经营成本不断加大。

4.交通事故经济赔偿标准不断提高、医疗费用、车辆修理费用上涨，以及车辆保险骗赔、诈赔现象增多。

（二）车辆保险经营风险的内部因素

1.内部考核机制不。在内部考核机制上，没有将控制机动车辆保险赔付率的指标量化到每个支公司、每个业务科室、每个业务员等基层层业单位，没有保证利益与责任的一致。保险业务员、基层公司出于保费任务的压力，在承保车险业务时，不考虑业务质量，导致承保了大量“垃圾业务”。

2.理赔权限管理不严。部分公司将车险理赔权下放至业务员、代理人、修理厂、汽车经销商、大客户手中，造成人人可以定损的局面，致使理赔质量下降、水份增多，公司信誉度降低；少数公司对下属公司权限范围内赔案未进行监督检查，大案化小、小案赔付过宽。

3.理赔基础管理薄弱。第一现场查勘率不高，导致骗赔、诈赔时有发生；定损标准化程度低，多赔、错赔、误赔，了赔款的准确性；极少数定损员利用职权，公然在修理厂索取回扣，扩大损失，在上影响恶劣；服务质量没有得到根本的改善，公司信誉度、客户满意度降低。个别公司管理人员对赔案的监控不力，对理赔人员管理不严；未决赔款长期处于失控状态，严重影响车险业务经营的真实性。

4.车辆消费贷款保证保险操作欠规范。车辆消费贷款保证保险潜在风险不可低估，特别是货车的贷款逾期额度较大。单证管理不严、承保异地业务、资信调查流于形式、发生欠款催收不力等现象在少数公司比较严重。

5.定损系统率低。部分定损人员电脑使用不熟练、定损系统操作不合格；绝大部分赔案未使用定损系统制作；定损系统应用率不高，定损员、报价员对配件价格、工时费标准控制不严，标准化程度不高，定损中的随意性、主观性、小损大修等现象依然存在。

6.查勘费管理混乱。在费用偏紧的情况下，一些分支公司违规将一些非车险查勘费用列入车险赔款。

7.核保制度虚化。核保专业技术程度低，承保质量控制职能未能充分发挥作用，大量“垃圾业务”影响了车险健康经营。

8.附加险、摩托车保险等效益险种增长较慢，险种结构没有得到优化。

三、健全车辆保险内控机制的原则

（一）车辆保险内控机制的完善和创新必须适应保险市场开放和竞争的需要。目前我国车辆保险业务必须进行适应市场和wto要求的改革，必然会引发车辆保险内控机制的与创新。我国保险业只有更新观念，与时俱进，改革保险业经济增长模式，建立高效、创新、效益型的内部组织，加快内部管理机制适应市场经济要求调整的速度，促进资源的有效配置与合理利用，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。

（二）完善车辆保险内控机制必须适应商业保险公司改革的需要。保险公司作为一个，其经营的最终目标都体现在经营效益上。追求利润最大化的驱动力，必然要求保险公司建立与之相适应的内部控制机制，同时要求随市场的变化而及时调整。这就要求各保险公司要构建风险识别、风险预防和风险管理的体系，确立商业保险的核算体系，以及以效益为中心的考评体系。完善的车辆保险内控机制，是财产保险公司实现其经营目标的重要保证。

（三）完善的车辆保险内控机制应适应商业保险公司规范化运作的需要。保险业的竞争焦点是人才和服务，保险公司在向商业化经营转变过程中，应健全内控机制，创新特色服务，加强行业自律，消除阻碍我国保险业发展的恶性竞争行为，确保保险业的健康发展，实现竞争中的“双赢”局面。因此，完善机动车辆保险内控机制，是保险公司车险业务规范化操作的前提条件和重要保证。

四、健全车辆保险内控机制，降低车辆保险经营风险的措施

（一）从企业管理的宏观层面来看，降低车辆保险经营风险的措施主要有以下几个方面：

1.建立以利润指标为主的经营目标考核机制，创造有利于控制经营风险的内部环境，同时要将控制赔付率的指标量化到每个支公司、每个业务科室、每个业务员，并与个人的薪酬挂钩，保证利益与责任的一致。

2.严格车险授权。各级公司根据其下级公司车险经营管理水平、内控制度执行情况对其承保、理赔权限进行动态管理，随时调整。绝不允许对公司以外的任何单位和个人授予承保权和理赔权。

3.控制好几个主要经营指标。首先，要建立车辆保险经营风险预警系统，建立对车辆保险经营进行风险警示的指标体系。对短期风险进行预测，对短期偿债能力、营运资金实有量、资金周转占用、资本金变现能力等方面的情况及时进行了解，对各类承保标的进行风险评估和进行资产负债风险评估，从而对风险的程度和警戒点作出快捷的反映，以便引起各级管理者的重视，调整管理策略，稳定经营。此外，它还对远期风险进行预测，通过业务和财务经营状况，结合内外客观实际因素，和发现潜在风险，以及定期进行资产负债情况评估，公布各企业的资信等级。其次，要建立未决赔款估损报告制度。所有的车险赔案，从报案、立案、结案必须集中在分公司，建立完整的理赔数据库。最后要加强对应收保费的管理。把加强应收保费的管理作为降低赔付率、降低风险、完成任务的措施来抓。

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关键词：建筑施工企业；保险；管理；问题；研究

建筑施工企业对社会基础设施建设有着重要的影响。建筑施工企业在施工过程中，涉及人员、机具以及工程本身等多方面的风险，同时因为建筑施工行业自身的特点，属于安全事故高发行业之一。但由于建筑施工企业保险意识淡薄普遍存在，还有节约保费成本的考虑。而且施工人员大多为民工，自我保护意识不强，出险后才找建筑施工单位索赔。导致建筑施工企业抗风险能力薄弱。因而在建筑施工企业的项目初始阶段，需要分析项目可能存在的风险，针对不同标的财产的风险点进行合理的保险规划，确定需要购买的保险险种，制定详细的保险方案，覆盖风险点，让风险在可控范围内，同时避免重复投保，浪费不必要的资源。而在日常施工过程中，识别、预警和控制工作是建筑施工企业保险安全管理工作的重要内容。定期组织培训或宣传，加强人员安全意识；培养人员操作设备的技能，持证上岗，严格按要求操作；定期对物料、机具，工程对象定期检查，排除存在的潜在问题。

一、建筑施工企业保险管理存在的问题

（一）没有合理的规划，盲目采购保险因保险市场上的保险名目五花八门，险种种类繁多，其中的保险细则条款繁杂，理赔条件精细。对于不了解保险的建筑施工企业人员，难免目不暇接，同时因为保险意识淡薄，不愿承担高额的保费，却又希望获得高额的赔款，往往忽略了对保险出险理赔和免赔条款的关注。导致未对保险方案进行细致地审核，盲目地采购保险，到最后实际出险的时候，却因为保险出险理赔条款等条件限制，而无法获得理赔。另外，存在采购保险后，因业主或者当地政府部门后续办理某事项的要求，需要强制购买另外一个险种的保险。与之前已购的保险的投保范围有重叠，即为重复投保，但按目前市场上的保险约定，除意外身故以外，往往出险并不能获得多家保险公司的重复理赔。而重复的保费缴纳，给企业增加了不必要的成本。

（二）人员日常安全意识薄弱，风险管控不到位建筑施工人员大部分为民工，自我保护意识不强，对保险认知很少。而现场管理人员也存在疏忽的现象，未能合理把控风险。同时因建筑施工行业的自身的特点，一般为户外施工，受天气，地质，水流等自然因素影响较大，同时存在很多高空施工等高危作业的情况。不仅有为了抢工期，在高温天气持续工作，导致人员中暑或者其他突发疾病的产生；也有高空高危作业，没有按要求做好保护措施，导致坠落或者其他突发事件引起人员伤亡。

（三）物料，机械设备，在建工程等财产标的日常疏于安全管理对于物料，机械设备，在建工程等存放于项目施工现场的标的，因大多为露天或者存放在仓库里。对于高温或者暴风、暴雨等恶劣气候条件，由于现场管理人员和安全人员疏于管理，安全方法意识不强，没有做好预防恶劣天气的措施，会导致不必要的耗损。而且因为人员疏忽，不按规章操作的原因，保险理赔过程会出现困难。另一方面，由于施工需要，露天存放的材料，机械设备，若定期巡视的人员疏于管理，也会导致被偷盗的情况发生。对于一些操作性强的机械设备，建筑施工企业存在部分人员未经过培训，或者未取得证书上岗操作，不仅机械设备有损毁的风险，操作人员也有因操作不当而产生伤亡的风险。同时保险公司会因为未持证上岗而拒赔。

（四）保险意识不强，出险后未能保留有效理赔证据即使建筑施工企业购买了合适的险种，由于人员意识薄弱，在人员出险紧急情况过后，没有在保险公司要求时间内通知保险公司，或者没有及时将人员转移到保险公司认可级别的医院，然后保险公司因此拒赔；或者没有存留治疗的单据依据，无法给保险公司提供理赔资料的附件；甚至有度过危险期后，返回老家进行后期疗养治疗，未留给建筑施工企业任何欧洲杯买球平台的联系方式，也未出具任何委托施工队办理后续保险事宜的说明，导致建筑施工企业无法提供保险公司完整的理赔资料，也无法确定理赔款能否付给出险本人或者家属的手中。对于工程对象出险的，也存在为了抢险，减少损失，未能及时保留现场的事故照片的现象。或者是出险情况表述不清，措辞不当等等。最终都会导致保险公司赔偿金额产生争议。

二、改进建筑施工企业保险管理的对策

（一）在项目前期，对保险进行合理规划在项目前期，项目管理人员应当提前做好保险筹划，核对项目部合同、工程量清单、标书等文件的保险条款，咨询业主、当地政府部门等，与相关方沟通确认，对保险办理有无要求限制，业主有无推荐保险公司或者经纪公司。分析项目的整体风险情况，最后综合考虑，确定需要购买的保险险种和方案，比对保险公司的实力和服务水平，再进行投保。分析简化不必要的流程手续，提高工作效率。同时确保必备的保险申请、采购、报备的程序办理和审批流的完整，审查取得的附件是否齐全完整有效。对保险的采购申请流程严控把关。若建筑施工企业的多个项目具有共同点，可以针对性提出统一的保险方案，组织招投标工作，分为不同档次的保费和理赔条件，能简化保险购买流程，加大与保险公司的合作，不仅能取得更优惠的保费，也进一步保障后期保险公司理赔服务。

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【关键词】风险 保险 风险管理 价值

风险的存在是保险得以产生、存在和发展的客观原因与条件，并成为保险经营的对象。保险公司是专门经营风险的企业，同样需要进行风险管理。财产险是以财产及其有关经济利益和损害赔偿责任为保险标的的保险，财产险成本分布中占比最大的是赔付成本，为了有效降低赔付成本，保险公司将对承保的标的进行风险管理，降低事故发生的概率或者减少事故发生后造成的财产损失，建立风险管理体系将更好的服务于保险公司，从而提高保险公司经济效益，同时减少社会经济遭受的损失。

承保风险是指保险人实际承保的可保风险，建立财产险承保风险管理体系可在众多财产保险公司应用，提高保险公司的声誉及盈利能力、使大量的社会财富免遭损失。应用价值有：

市场：展示专业，体现价值，促进销售。保险公司只要真正地建立为社会公众分散风险、为社会公众提供各种风险管理服务的经营理念，真正地实现保险经营与保险风险管理的融合，以增强和巩固社会公众对保险业的信心。特别是在目前风险分散途径多样化的情形下，增强社会公众对保险业的信任和信心对现代保险业发展具有决定性的意义，因此建立风险管理体系，有利于向公众展示保险的价值，从而增进社会公众的信任，利于保险产品的销售。间接的可以促进整个市场平稳运行，不会扰乱市场秩序，为经济发展做出贡献。

核保：细分市场，控制风险。核保，也称风险选择，是评估和划分准客户的反映的风险程度过程。根据风险程度，保险公司决定是拒保还是承保、怎么承保和核定保险费率。通过评估和划分准客户反映的风险程度，将保险公司的实际风险事故发生率维持在精算预计的范围以内，从而规避风险，保证保险公司稳健经营。

再保：把握自留，减少损益。原保险标的风险程度是产险公司考虑分保的一项重要因素，二者应呈正相关关系。通过建立承保前的风控体系，由风控员利用风险评估的方法较为准确的测算风险程度及风险最大损失，从而保险公司可以更合理的确定自留额及分出比例，最终获取更大的经济效益。

理赔：方便快赔，控制风险，反馈核保。保险公司要对理赔相关环节加强管理，提高时效，只有少产生或不产生问题件，才能提高理赔时效。那么在建立风控体系后，一方面可以降低事故发生的概率，另一方面，即使事故发生后，我们可以有效调用客户的主动积极性，在事故发生后采取有效措施减少事故发生造成的损失，同时，风控人员与理赔人员同时对事故造成的损失进行评估，确定赔偿金额，在客户资料齐全的情况下，最快赔付客户的损失，给以经济补偿，最后，风控人员对事故发生后进行有效的风险评价，总结事故发生的原因、事故经过，并与承保前的风险查勘资料进行对比，提高风险识别能力，并建立客户档案，反馈有效信息给核保人，便于核保人改进承保方案。

客户服务：减少损失，创造双赢，提升品牌。建立财产险风险管理体系有利于保险公司要参与到企业的安全生产管理中去，通过建立风控体系，在承保前、承保后分别采取不同的安全措施，动员内部风控人员、外部专家与企业一起搞好安全生产工作，减少企业的损失，同时减少保险公司的赔付金额，实现保险公司与企业双赢，同时在无形中增加保险公司在大众中的声誉及提高保险公司的品牌效应，更好的服务于销售，利于业务增长和公司的稳健运营。

社会：创新理念，丰富社会管理体系。保险作为市场化的社会互助机制和风险管理机制，参与社会风险管理有着天然优势，可以在服务中国特色社会主义社会管理体系建设方面发挥积极作用。大力发展保险，建立风控体系，运用市场化的手段提高社会风险管理水平，有利于社会风险控制主体多元化，也有利于保险机制创新和丰富社会管理体系。

除车险外，目前国内财产保险公司的承保风险管理水平普遍不高，尚未建立完善的承保风险管理体系，对财产险承保的客户群加以分类，研究团体、个人客户的主要风险、风险点，从而建立财产险承保前、承保、承保后的风险管理体系，对承保风险加以控制，降低财产险承保标的发生事故的概率或减少事故发生造成的损失，提高财产险承保盈利，提高保险公司经济效益，确保保险公司稳健运行。

参考文献

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[3]祝向军.再保险市场供求的理论与实证分析[j].南开经济研究，2002（04）.

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[关键词]科学发展观；服务品牌；风险防范；执行力

《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(以下简称《若干意见》)为保险业实现新发展和新跨越带来了难得的契机，它明确了保险业在经济社会发展中的定位，明确了保险业改革发展的指导思想、总体目标和主要任务，为保险业更好地融入经济社会发展全局、实现做大做强的战略目标提供了理论依据和实践基础，必将有力地促进我国保险业在新的历史起点上实现更大的突破和更大的发展。在看到《若干意见》给保险业带来巨大契机的同时，也应看到一些公司在更新发展理念、培育竞争优势、防范化解风险、贯彻执行上级的方针政策方面，存在的一些问题，亟需以《若干意见》为指导，及时地加以解决，以促进业务又快又好地发展。

一、着力避免发展理念上的失误，牢固树立科学发展观

坚持科学发展观，更新发展理念，转变增长方式，走科学发展的道路是保险业发展的必然选择。当前，一些公司在发展的问题上仍存在一些模糊认识：一是把发展单纯地看成是上速度、上规模，忽略展业承保、核保核赔、经营权限和费用支出等经营风险的管控质量，不计成本、不计效益盲目发展。二是一讲效益，就简单放任，减速缩量压规模，忽略了市场获利空间缩小后，利润形成规律对产品的市场覆盖面、占有率的迫切需求。三是一谈发展，特别是在分析发展能力为什么上不去、盈利水平为什么提不高的问题时，总是强调客观，强调困难，强调竞争的激烈程度，而较少从主观能动性方面分析问题，因而不能正视问题，也不能有效地解决问题。四是在发展的问题上，存在短视行为，不能立足长远谋发展，抢抓机遇快发展。要解决以上问题，必须更新发展理念，转变增长方式，牢固树立科学的发展观。

(一)发展要抢抓机遇。当前，《若干意见》的出台为保险业的发展展示出一幅美好的蓝图：建设一个市场体系完善、服务领域广泛、经营诚信规范、偿付能力充足、综合竞争力较强，发展速度、质量和效益相统一的现代保险业。可以预见，随着《若干意见》精神的逐步落实，中国保险业将迎来一个新的快速发展时期。这就要求保险从业人员思想上要有新的解放、观念上要有新的变革、行动上要有新的突破，以求在自主创新、提升服务水平上，在深化体制改革、提高开放水平、增强可持续发展能力上，抢抓机遇，争取在业务拓展上有较大突破。

(二)发展要坚持效益第一的原则。发展要靠效益来支撑，又快又好发展的本质是数量和质量、速度和效率、规模和效益的内在结合与统一。从国内产险业看，近年来盈利空间在逐渐缩小，这就要求必须从收入和支出两方面来提高公司的盈利能力。发展必须讲成本，讲效益的发展。在服务能力趋同的情况下，盈利能力的提高就主要体现在综合成本的控制上，这就要求公司的经营要从粗放式向精细化转变，通过实施成本控制工程，提高精细化管理水平来赢得更多的盈利空间。

(三)发展要有切合本地实际的科学合理的规划和目标。由于保险业收入与支出存在时间性差异，使得一些公司可以进行不计成本的恶性竞争，而其后果在短期内不易被发现。但从长期来看却是有百害而无一利。因此，在发展时一定要克服短期行为，立足全局，立足长远，立足可持续发展，因地制宜地制定中长期发展规划和目标，并狠抓规划实施，一步一个脚印地快速向预定目标迈进。

(四)发展要有强大的动力。随着竞争主体的不断增多，发展的难度也愈发加大，员工难免会有畏难情绪，这就要求公司在用企业精神激励员工的同时，进一步深化人事制度和分配制度改革，制定有效的激励考核措施，用制度、用措施为发展提供动力。

二、着力培育竞争优势，努力打造公司优质服务品牌

目前，由于我国保险市场还处于发展的初级阶段，市场不规范，服务水平比较低，存在一些不正当竞争手段，有些地方的竞争甚至达到非理性的地步。在这种情况下，财产险公司如何不断培育竞争优势，在财产险市场中继续保持和发挥主渠道作用，是一个必须着力解决好的问题。

(一)要树立正确的竞争观。现在保险买方市场已经形成。保险主体的增加是不以人的意志为转移的，而主体增加必然要加剧竞争，因此，要树立正确的竞争观。竞争是分享，竞争是创造，竞争是双赢。只有竞争，才能够促使企业不断改善经营，促使企业不断创新，促使企业不断走向成功。客户与保险公司的关系，是双方都用最少的成本换回最大的收益；同样，保险公司主体之间应是相互促进、共同提高、一同实现快速发展的关系。在竞争中要学会尊重别人，要善于学习其它公司的长处，要根据市场的发展、自身的能力来竞争，特别是要严禁内耗，坚决杜绝内部恶性竞争的发生。

(二)要不断培育创新优势。当今，在越来越多的产业中，竞争白热化，而需求却增长缓慢甚至停滞萎缩。随着越来越多的企业去拼抢有限的市场份额和利润，无论采取“差异化”还是“成本领先”战略，企业取得获利性增长的空间都越来越小。在这种情况下，企业如何才能从竞争中脱颖而出?如何才能启动和保持获利性增长?美国的勒妮—莫博涅与韩国的w.钱.金共著的《蓝海战略》为企业指出了一条通向未来增长的新路。在目前过度拥挤的产业市场中，硬碰硬的竞争只能令企业陷入血腥的“红海”，即竞争激烈的已知市场空间中，并与对手争抢日益缩减的利润额。流连于“红海”的竞争之中，将越来越难以创造未来的获利性增长。要赢得明天，企业不能靠与对手竞争，而是要开创“蓝海”，即蕴含庞大需求的新市场空间，以走上增长之路。这种被称为“价值创新”的战略行动能够为企业和买方都创造价值的飞跃，使企业彻底甩脱竞争对手，并将新的需求释放出来。但是科学的竞争战略还需要有创新意识、有创新能力的人员来有效地执行和实现。所以保险业要创新，保险公司要发展就要以科学的竞争策略武装人，提高基层业务人员的认识能力、参与能力与执行力。

《若干意见》明确了保险业自主创新的领域、手段、途径和目标，为保险公司深入推进自主创新指明了方向。当前，除了要继续创新体制机制外，还要不断地创新技术技能，进一步深化信息技术、承保理赔、财务精算、渠道营销、风险控制等核心技术技能的创新。另外，还需要不断创新产品，培育产品方面的竞争优势。以财产险公司为例：

1.加快农业险创新。以往由于缺少足够的政策扶持，对于处在“农民保不起”和“保险公司赔不起”两难境地的农业险，很多公司从效益的角度出发，对其发展是持谨慎态度的。但在黑龙江省，乡村人口占总人口数近1／2，农业险及针对农村人口的保险业务能否开展好，对保险公司实现跨越式发展有着举足轻重的作用。《若干意见》指出，要探索建立适合我国国情的农业保险发展模式，将农业保险作为支农方式的创新，纳入农业支持保护体系。明确提出了补贴农户、补贴保险公司、补贴农业再保险的“三补贴”政策，即：中央和地方财政对农户投保按品种、按比例给予补贴；对保险公司经营的政策性农业保险适当给予经营管理费补贴；建立中央、地方财政支持的农业再保险体系。有政策扶持的农业险，将成为财产险公司业务发展的一大亮点，但这个亮点能否很好的发挥作用，却取决于能否用好、用活政策，开发出农户承受得了的、需要的、在政策的支持下公司可承受的险种。

2.加快责任险创新。责任险需求将随着经济、文化水平的发展及人民生活水平的提高而变得日益广泛，在发达国家，责任险占财产险市场比重在30%以上，而在我国这个比例仅为4%左右，可见责任险有着极其广阔的发展空间。《若干意见》指出：采取市场运作、政策引导、政府推动、立法强制等方式，发展安全生产责任、建筑工程责任、产品责任、公众责任、执业责任、董事责任、环境污染责任等保险业务。在煤炭开采等行业推行强制责任保险试点，取得经验后逐步在高危行业、公众聚集场所、境内外旅游等方面推广。进一步完善机动车交通事故责任强制保险制度。通过试点，建立统一的医疗责任保险。

3.加快健康险创新。医疗体制改革后，居民自己承担的医疗费用支出增加了，人们对健康险的需求与日俱增。但现实中，健康险的有效供给却严重不足。主要由于目前保险公司没办法掌握、控制医院的过度医疗行为，常常为医院的“暴利”买单，赔付率极高。《若干意见》中也明确了这个限制健康险发展的瓶颈，并提出相应措施。保险公司应抓住契机，努力开创有利于健康险又快又好发展的途径，使健康险这个现在规模非常小的险种成为公司发展的一个新动力。

(三)进一步培育服务品牌优势。随着保险市场的逐步规范，服务将成为最重要的竞争手段之一，服务品牌优势将成为公司发展的决定因素。所以，在竞争中，要把服务放在首位，认真解决好服务产品、服务渠道、理赔服务等问题，以服务扩份额，以服务谋发展，以服务树品牌，以服务促发展。

三、着力防范风险，把风险防范作为事关公司发展的生命线

《若干意见》对保险公司的风险管理提出了新的更高的要求，保险公司应充分重视，常抓不懈，努力防范和化解风险。当前，很多公司经营中面临的主要风险为承保风险和理赔风险。

承保风险主要表现为：放松承保管理，盲目追求规模，承保质量降低，承保标的风险系数大，出险率高；统一法人意识淡薄，擅自越权经营，超权限承保，带来潜在风险；承保技能偏低，承保方式原始陈旧，签单质量较差，核保漏洞较多，造成问题保单和后遗症保单；费率水平整体下滑，价格标准背离定价原则，有可能出现较高风险标的以较低费率承保，使经营风险加大。理赔风险主要表现为：理赔管理粗放，勘查定损把关不严，有的赔案定责过宽，定损偏高，对未决赔案管理松懈等，造成超额赔付；赔案审批把关不严，假案、错案时有发生，通融赔付和人情赔款等问题较多；一些理赔人员素质不高，缺乏专业知识，难以正确定损理算，造成公司利润流失；对防灾工作重视不够，防灾措施不到位，防灾检查技术老化，方法单一，防灾检查流于形式，导致一些事故发生。因此，需大力实施风险防范工程。在任何时候、任何情况下，都必须做到狠抓风险防范不松懈。

(一)大力强化风险防范意识。要教育广大干部和员工充分认识防范风险对做大做强、又快又好发展的重大意义，从我做起，从现在做起，树立效益第一观念，依法合规经营，最大限度的防范和化解风险。

(二)切实把好承保关。加强核保环节的风险管理，实行网上核保和验标核保相结合，成立重大标的风险评估小组，抓好源头防灾，防止“病从口入”。严格遵循条款和费率规章，慎重使用优惠政策，积极探索差别费率模式，实行定制产品的差异化定价。严禁超额投保，有效控制和避免道德风险。严格控制垃圾业务的承保。

(三)努力提高理赔质量和管理水平。认真贯彻执行理赔工作规定和实务流程，实行精细化管理和规范化操作。加强现场查勘工作，按实务规程的要求规范操作。提高定损工作的准确性和科技含量。强化未决赔案管理，全面推广和使用未决赔案管理系统，挤压水份，摸清底数。把好赔案审批关，严防错案、假案和骗赔案的发生。严格控制超额赔付，把赔付率控制在合理的范围内。

(四)大力强化防灾工作。努力提高防灾检查工作的科技含量和工作力度，减少灾害事故发生频率。建立健全防灾规章制度和防灾预案。加强监督检查，严格执纪，及时整改，对风险管理方面出现的违规行为，进行责任追究。

四、着力解决执行不力问题，确保《若干意见》落实到位

无条件地执行上级的方针决策，是公司统一法人制度的根本要求。再好的方针、决策、规章制度、文件精神，只有坚决贯彻执行，真正落到实处，才能切实收到成效。否则，就会流于形式或成为一纸空文。目前，一些公司对上级精神领会不深，执行不力，落实不到位的现象还比较普遍。执行不力、管控不严已成为影响经营管理的各项措施得不到有效落实，盈利能力不能有效提高的一个重要因素。因此，强化执行的问题也是当前加快发展必须着力解决的一个重要问题。

执行不力主要表现为：对上级下发的文件和指示，态度消极，不能积极学习，深刻领会，而是敷衍了事走过场；对上级下达的任务指标不是迎难而上，想方设法去完成，而是反复强调困难，强调客观，和上级公司讨价还价，形势变化了仍旧我行我素，任务明确了仍旧等待观望，工作部署了仍旧无动于衷；凡事从本单位和个人的利益出发，对上级下达的方针政策和规章制度，对自己有利就执行，不利就不执行，搞上有政策，下有对策；有虽然执行，但执行时不善于结合实际，不善于创造性工作、创造性执行，执行效果不理想。

(一)强化统一法人意识，提高领导执行力。各级领导班子和领导于部要与总公司保持思想一致、目标一致、行动一致，牢固树立系统上下“一盘棋”的全局观念，从公司战略发展全局出发，正确处理整体利益与局部利益的关系，坚决摒弃本位主义思想，坚决反对搞上有政策，下有对策，而是要带头执行，带头履行好自身职责，坚决完成上级公司下达的各项任务指标。

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关键词　道德风险　寿险　核赔

道德风险，又称道德危险，是一种无形的人为危险。寿险理赔中的道德风险行为是指：投保人（被保险人）在购买保险时，抱着赢利或赌博（非规避风险）的主观心理态度，采用隐瞒、欺骗或其它故意不实告知的方式和手段，获取保险理赔金的种种违公德和法律规范的行为。

道德风险行为涉及的保险金给付额高，在寿险核赔中非常典型，容易使保险公司陷入财务和法律上的困境，社会负面影响极大。针对道德风险行为的特点采取一定的核赔措施是十分必要的。

1　道德风险行为的表现形式

1．1　投保人、被保险人和受益人的欺诈

在实务中具体表现通常有以下几种：

①以欺骗方式投保。例如有许多投保人在事故或疾病发生后才购买保险，并采用隐匿病情、替身体检等方法通过核保这一关。

②编造或夸大事故。在事故发生后,以伪造、变造有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因、夸大损害程度，以及隐瞒事故的有关重要信息等方式，来谋取保险金。例如，在保险合同生效后两年内被保险人自杀，属除外责任，然而索赔时，投保人一方可能隐瞒实情，以意外事故向保险人申请索赔。又例如投保人一方伪造死亡证明、捏造死亡事故来获取保险金。

③故意制造保险事故。例如，为取得保险金伪装被第三者袭击，伪装失足溺死、摔死，伪装交通事故死亡，伪装中毒死亡，伪装海难死亡、伪装失火死亡，伪装自然死亡，伪装自杀死亡等；采取自残方式谋取保险金，如轰动全球的台湾地区的“金手指”保险欺诈案就是典型的例子。

④其它欺诈方式。如就同一事件向同一保险人多次索赔或向不同保险人多头索赔等。

1．2　市场营销人员的欺诈

由于保险公司面临着内外双重压力，致使许多公司以业务多少、保费收入大小论英雄。出售保险的营销人员为了取得更好的业绩，可能即使知道投保人投保的动机不正，也故意“视而不见”。另外，有少数业务员还与投保人、被保险人或受益人共谋隐瞒、错报相关信息骗保骗赔。

1．3　医疗机构的欺诈

如提供错误诊断，增加治疗费用，延长医疗时间或频率；与被保险人勾结，拒绝提供真实的医疗记录或伪造证据等。

1．4　保险公司内部职员的欺诈

主要有：有意错算保险金，挪用差额；拖延保险金给付以自行占用；接受贿赂，不公正地处理投保或赔案，将有关核保核赔的信息提供给进行欺诈的人。

2　道德风险行为的特点及其影响

道德风险行为属于欺诈行为，具有以下特点：“保险事故”的发生距保险合同生效日非常接近。许多道德风险行为申请的保险理赔，在保单生效后10天以内就开始“出险”；投保金额高，投保险种、份额多，或多家公司投保；投保人提交的理赔申请资料不完整，或有关收据有涂改、变动，甚至有些内容前后矛盾。

道德风险行为对保险公司乃至整个保险行业都有着极大的负面影响：

①影响保险最大诚信原则的履行。最大诚信原则是保险活动中最基本的原则之一，其含义是指保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定和承诺，否则，保险合同无效。

②影响到寿险核赔处理的效率和服务。由于有这些道德风险行为的存在，在实际核赔处理时，只能将所有的案件一视同仁对待，详细考查。这样的结果使保险人收集处理信息的成本增大，核赔处理的整体效率降低，同时也降低了投保人对核赔服务的满意度，使保险人受到社会上“投保容易理赔难”的责难，影响了服务水平的提升。

③危及保险业的健康发展。道德风险行为使许多保险公司陷入巨大的财务损失和法律纠纷当中，既影响了公司自身的发展，又影响了保险公司在公众中的形象，缩小了保险公司自身发展的空间，道德风险行为已成为保险业面临的严重问题。

3　寿险核赔工作的应对措施

3．1　加强企业内部管理

3．1．1　改进企业内部管理制度

保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。例如，在一些体检中，如果保险公司内部对体检没有严格的规定和制度，对前来参加体检的客户身份未进行有效的确认，很容易出现冒名体检的现象，使一些健康状况较差的客户被承保进来。在赔付时，如采取大额赔款上门服务制度不仅可以防止一些非法分子冒名索赔，还可以扩大公司的影响力，树立良好的形象，有利于公司的长远发展。

3．1．2　对营销员实施内部监控

营销员作为保险业务首次风险选择的把关人，是否按照公司的要求规范展业，严格操作，是影响业务质量的关键，尤其对于免体检件，更是如此。营销员在开展业务时，可以直接接触投保人和被保险人，通过和客户交流，可以掌握客户的健康状况、生存状态以及投保动机，对这些情况的反馈，是核保人员能够正确核保的依据。保险公司加强对营销员的管理，加强对其业务的审核和控制，可以防止不良保单进入，提高承保质量。

3．1．3　加强核保的风险选择

对保险人来说，核保环节是保险业务的入口，也是进行风险选择的重要环节。核保人员对业务的风险选择和核保质量的控制，直接决定和影响事后的核赔结果。在核保时，核保人员不仅通过投保人提供的信息来进行风险评估，而且还可以通过多种渠道如生存调查、面见被保险人、体检、询问人和各类核保问卷等方式，来获取投保人、被保险人的相关信息，准确地把握风险，较好地防范投保人一方的逆选择和道德风险。许多保险人提倡“核保从严，核赔从宽”的政策。但如果没有核保从严的先决条件，核赔从宽将只能是对逆选择和保险欺诈行为的放纵，对诚实善良投保人利益的伤害。

3．1．4　加大计算机参与核赔的力度

充分利用网络系统对所有的业务采用集中核保和核赔的方式。具体措施如下：在计算机中设置统一的理赔权限；对各类理赔及各类管理人员均应设置编码及核赔的权限；从案件的接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档均应由计算机全程控制。

为确保赔款案件审定的严谨性，在接案登记后，应由专门人员将报案信息录入到计算机中，若此案未在报案时将信息录入到计算机中，,则各种赔案给付资料均不能由计算机生成。财务部门在支付赔款时，应审核申领人资格，以投保单号或保险合同号查询应付费记录，以计算机打印的付款通知书、付款收据进行付费。所有案件的当前状态均根据理赔案件的进展情况，由计算机在数据表中置入相应的标志。这样既方便了保户的查询，又对假赔案有一定的约束力。同时也避免了同一被保险人出现多次索赔的现象。

3．2　提高核赔人员素质，加强核赔调查

核赔人员是核赔案件处理具体的经办人,是保险人防范业务风险最后程序的关键，他们的核赔理念、职业道德、核赔业务能力、知识水平等综合素质，对核赔处理结果有着直接的影响。

寿险公司应有计划的吸纳医务人员壮大自己的队伍。聘请有经验的医生作为案件的把关人，经其确认后才能进行赔案的处理。道德风险行为者申请的理赔往往不符合医学客观规律。外力、致伤物、人体组织三者间的相互作用，直接关系到机体伤害的形成。了解这一点，会帮助判断伤害的性质、程度。如该机体是否是自伤（自杀）、诈伤（诈残），是否是精神心理因素造成的假象等等。

在核赔中，保险人处于信息劣势的情况下，更需要核赔人员具有较高的业务能力和综合素质，在仅掌握投保人提供有限的信息情况下，能够较好地判断一个索赔案件的风险，判断是否有逆选择和道德风险存在，以及针对不同情况，采取相应的处理措施。一个具有丰富经验和较高业务素质的核赔人员，在同等条件下，对于识别和防范索赔案件的风险方面会发挥很大的作用。核赔调查是获取信息和甄别信息的重要手段，为核赔决定提供可靠的依据。核赔人员作出核赔决定，不能凭主观的臆断和想象，而要用事实、证据说话。核赔人员根据自己的经验，即使怀疑一个索赔案件可能有逆选择和道德风险的存在，但如果不能取得有力的证据,也无法作出拒绝赔付的决定。

3．3　加强外部协作和同业间协作

对于保险标的和保险事故的许多重要信息，都是来自社会相关机构和单位，而保险人要获取信息，离不开这些机构和单位的支持、配合,他们是保险人获取信息的重要渠道。如被保险人在医院治疗或病故，对保险人来说，医院就是一个重要的信息渠道；如被保险人发生自杀、意外死亡或他杀等事件，公安部门将会进行处理，并掌握事件的有关情况；如被保险人发生交通事故，交警部门将会处理等等；还有社会保险部门、检察部门、法院等都是重要的信息渠道。

此外，目前寿险理赔查勘人员行使调查、笔录的权力是很弱的，缺少法律强制性优势，在当前这种情况下，为了得到充分而真实的信息，借助公安部门的手段及威慑力是非常必要的。

保险同业之间相互协作、相互沟通、相互联系和对客户资源信息的共享是非常必要的。每家保险公司都有众多的客户群体，在一家保险公司曾被拒缓保的客户，可能会转向另一家保险公司投保，也可能被另一家保险公司以标准费率承保进来；同样，在一家保险公司进行骗赔的人，其黑手也可能会伸向另一家保险公司，或在多家保险公司恶意投保，通过保险谋取不当利益。如果每家保险公司都孤立对付这些情况，势必得不偿失，难以防范不良客户的进入。因此，同业间应就这些客户的资料建立共享的信息网,将有助于维护保险行业共同的利益，起到事半功倍的效果，可以有效地将不良保单拒之门外。

参考文献

1　吉海跃．把握市场主动权——试论在新的形势下如何做好寿险核赔工作［j］．改革与理论，2002(2)

2　许建中．查勘———寿险理赔的重要环节［j］．中国保险，1999(8)

3　施去．试论寿险理赔中道德风险行为的特征［j］．上海保险，2000(3)

篇8

一个好的工作计划能够激发自己动力，并且完成计划目标之后能够为自己带来一种成就感，下面是小编为大家整理的保险公司员工年度工作计划范文，仅供参考，欢迎大家阅读。

保险公司员工年度工作计划一

20xx年即将到来，为完成了公司下达的各项指标，加强工作作风建设，提高思想认识，严格落实公司各项条款，加强工作的积极性和主动性，提升车险理赔服务工作，全面提高工作业绩，提升服务质量，现将20xx年工作计划如下：

一、具体工作目标

1、提升理赔服务时效，严格执行公司理赔规定的服务时间，保证客户在最短的时间内完成理赔，合理保障客户权益。

2、提升服务水平，提高服务质量，提升客户满意度。

二、主要工作举措

1、认真学习相关业务知识，提高自己解决问题的能力，缩短理赔周期，提高理赔时效，简化理赔过程。

2、合并核损核赔岗位，加快案件时效，加强未决案件的跟踪服务，缩短结案周期。

3、加强承保前的告知工作。加强理赔时的一次性告知服务，

4、减少定损时的差价及修换分歧。采用工时标准化，配件系统维护的手段，推出无差价理赔服务承诺，减少分歧。

5、进一步提升理赔人员服务礼仪形象，特别在语言、行为、着装、查勘车管理规范中遇到的一些问题。采用制定标准，加强检查的手段确保理赔人员的服务态度优质化。

6、主动关心客户，减少信访投诉。认真执行出险客户回访制度，通过调度短信、赔款短信，提高结案满意度回访工作。对有可能发生

纠纷的案件，提早做好防范措施。做到及时发现，及时整改。

三、增强团队意识，建立良好工作氛围

与公司其他员工增进相互了解，做到业务沟通熟练。相互学习，共同进步，提升自己的工作能力和业务水平，真正成为领导的好帮手，同事的好搭档。

四、树立主人翁精神，积极为公司发展建言献策

公司经济效益的好坏，直接涉及到的是每个人自己的根本利益。积极为公司发展献计献策，提合理化建议，树立公司利益第一的思想，克己奉公更好地为公司发展贡献力量。

五、提高服务工作效率，树立良好企业形象

为了更好的做好服务工作，努力提高现场服务效率，采取人性化服务，加快工作速度，提高服务质量，提高服务水平。全面树立公司新形象，真正形成优质文明高效的服务。

1、做到文明办公，做到环境整洁，语言文明，礼貌服务，规范办公行为。

2、提高工作效率，从各个工作环节都要保持高效，要使快速简捷、灵活的工作作风得到客户的认可。

3、做好跟踪服务，与客户始终保持经常性的较好沟通，确保客户的问题在最短的时间内得到解决。

在20xx年工作中，我有决心，在公司的正确领导下，坚定信心，锐意进取，扎实工作，求真务实，创新发展，为我公司和保险业的发展作出新贡献。

保险公司员工年度工作计划二

一年来，xx保险公司在省市公司正确领导下，依靠我公司全体员工的不懈努力，公司业务取得了突破性进展，率先在全省突破保费收入千万元大关。今年，我公司提前两个月完成了省公司下达的全年营销任务，各项工作健康顺利发展。下面结合我的具体分管工作，谈谈这一年来的成绩与不足。

一、工作思想

积极贯彻省市公司关于欧洲杯投注官网发展的一系列重要指示，与时俱进，勤奋工作，务实求效，勇争一流，带领各部员工紧紧围绕“立足改革、加快发展、真诚服务、提高效益”这一中心，进一步转变观念、改革创新，面对竞争日趋激烈的保险市场，强化核心竞争力，开展多元化经营，经过努力和拼搏，公司保持了较好的发展态势，为大地保险公司的持续发展，做出了应有的贡献。

全方面加强学习，努力提高自身业务素质水平和管理水平。作为一名领导干部，肩负着上级领导和全体员工赋予的重要职责与使命，公司的经营方针政策需要我去贯彻实施。因此，我十分注重保险理论的学习和管理能力的培养。注意用科学的方法指导自己的工作，规范自己的言行，树立强烈的责任感和事业心，不断提高自己的业务能力和管理能力。

不断提高公司业务人员队伍的整体素质水平。一年来，我一直把培养展业人员的业务素质作为团队建设的一项重要内容来抓，并和经理室一起实施有针对性的培训计划，加强领导班子和员工队伍建设。

二、业务管理

“没有规矩不成方圆”。要想使一个公司稳步发展，必须制定规范加强管理。管理是一种投入，这种投入必定会产生效益。我分管的是业务工作，更需要向管理要效益。只有不断完善各种管理制度和方法，并真正贯彻到行动中去，才能出成绩、见效益。业务管理中我主要做了以下工作

1、根据市公司下达给我们的全年销售任务，制定各个部室的周、月、季度、年销售计划。制定计划时本着实事求是、根据各个险种特点、客户特点，部室情况确定每个部室合理的、可实现的目标。在目标确定之后，我本着“事事落实，事事督导”的方针，通过加强过程的管理和监控，来确保各部室目标计划的顺利完成。

2、作为分管业务的经理我十分注重各个展业部室的团队建设。一直注重部室经理和部室成员的思想和业务素质教育。一年来，我多次组织形势动员会、业务研讨会，开展业务培训活动，组织大家学知识、找经验，提高职工全面素质。培训重点放在学习保险理论、展业技巧的知识上，并且强调对团队精神的培育。学习促进了各个团队自身素质的不断提高，为公司的持续、稳定发展打下扎实的基础。

3、帮助经理室全面推进薪酬制度创新，不断夯实公司基础管理工作。建立与岗位和绩效挂钩的薪酬制度改革。今年，我紧紧围绕职位明确化、薪酬社会化、奖金绩效化和福利多样化“四化”目标，全面推进企业薪酬体制改革。初步建立了一个能上能下，能进能出，能够充分激发员工积极性和创造性的用人机制。

三、部室负责工作

除了业务管理工作，我还兼任了营销一部的经理。营销一部营销员只有一名，我的业务主要是面向大客户。我的大客户业务主要是生资公司的。根据生资公司车队的特点，在原有车辆保险的基础上，我在全市首先开办了针对营业性货车的货运险。货运险的开办既为客户提供了安全保障又增加了公司保费收入，真可谓一举两得。经过不懈努力，我部全年完成保费收入xx元，其中车险保费xx元，非车险业务xx元，满期赔付率为xx。成为公司发展的重要保证。

四、工作中的不足

由于工作千头万绪，加上分管业务较多，有时难免忙中出错。例如有时服务不及时，统计数据出现偏差等。有时工作有急躁情绪，有时工作急于求成，反而影响了工作的进度和质量；处理一些工作关系时还不能得心应手。

总之，一年来，我严于律己、克己奉公，用自身的带头作用，在思想上提高职工的认识，行动上用严格的制度规范，在我的带领下，公司员工以不断发展建设为己任，以“诚信为先，稳健经营，价值为上，服务社会”为经营宗旨，锐意改革，不断创新，规范运作，取得了很大成绩。

新的一年即将到来，保险市场的竞争将更加激烈，公司要想继续保持较好的发展态势，必须进一步解放思想，更新观念，突破自我，逐渐加大市场营销力度。新的一年我将以饱满的激情、以百倍的信心，迎接未来的挑战，使本职工作再上新台阶。我相信，在上级公司的正确领导下，在全体员工的共同努力下，上下一心，艰苦奋斗，同舟共济，全力拼搏，我们公司一定能够创造出更加辉煌的业绩！

保险公司员工年度工作计划三

在公司的领导及全体同仁的关心支持下，在业务的发展上取得了较好的成绩，较好的完成了公司的任务指标，在此基础上，回顾这一年的工作经验和结合工作实际情况，制定如下工作计划：

一、严格落实公司各项条款，加强业务管理工作，构建优质、规范的承保服务体系

承保是公司经营的源头，是风险管控、实现效益的重要基础，是公司生存的基础保障。因此，在xx年，公司将狠抓业务管理工作，提高风险管控能力。

二、规范和落实公司的服务条款，提高服务工作质量，建设一流的服务平台

我们经营的不是有形产品，而是一种规避风险或风险投资的服务。在市场逐步透明，竞争激烈的今天，服务已经成为我们公司的核心竞争力，纳入我们公司的价值观。客服工作是这一理念的具体体现。在20xx年里将严格规范客服工作，建立一流的客户服务体系，真正把优质服务送给每一位公司的客户。

三、加快业务发展，巩固xx市场占有率，扩大xx市场占有面

根据20xx年公司保费收入x万元为依据，公司计划20xx年实现全年保费收入x万元，其中：计划将从以下几个方面去实施完成。

1、精心组织策划、坚决完成计划指标，为全年目标打下坚实的基础。

2、大力发展渠道业务，深度拓展xx市场，打好xx地市业务的攻坚战，有序推进，扩大和巩固xx市场占有面。

3、机动车辆险是我司业务的重中之重，因此，大力发展机动车辆险业务，充分发挥公司的车险优势，打好车险业务的攻坚战，还是我们工作的重点，20xx年在车险业务上要巩固老的渠道和客户，扩展新渠道，争取新客户，侧重点在发展渠道业务、车队业务以及新车业务的承保上，以实现车险业务更上一个新的台阶。

4、认真做好非车险的展业工作，选择拜访一些大、中型企事业单位，对效益好，风险低的单位重点公关，与单位建立良好的关系，力争财产、人员、车辆一揽子承保，同时也要做好非车险效益型险种的市场开发工作，在20xx年里努力使非车险业务在发展上形成新的格局。

5、其他方面：深入抓好其他保险业务工作；加强与各保险单位的合作；积极参与各种保险的激烈竞争之中。

四、抓好队伍建设，做好员工和保险推销员工作，继续完善人力资源调配，为公司业务发展提供人力保障

20xx年在员工待遇上，工资及福利待遇在20xx年的基础上适当提高，同时计划为每个员工体检身体，每位员工过生日公司提供一份礼物，举办一些集体活动等，用的好人才，留的住人才，为xx年的业务开展提供强有力的人力保障。

五、完善管理机制，强化执行力

今年将从制度入手，对公司的现有规章制度上、要求范围内进行修订和补充，完善以前没有完善的规章制度，使之更加符合公司经营管理工作的需要。汇编成册后，发到每一个员工手中，认真学习。真正做到以制度管人，以制度办事，从而提高执行力度。20xx年是全新的一年，有望通过我们全体员工的共同努力让公司进入一个全新的发展阶段。

保险公司员工年度工作计划四

通过一年来的努力，我们的品牌得到了社会各界的广泛认可，优质、快捷的理赔服务赢得了客户的信赖。但是，在工作中，我们仍然发现了不少的问题与不足，如保险赔付率仍然偏高，处理保险拒赔案件欠缺方式、方法等等，因此，全面提高理赔质量和理赔管理水平，仍是我们未来一段时间内的工作重点，在工作中，我们要进一步加强车险查勘、定损、报价、核赔、医疗审核等关键环节的工作，做到有目标、有措施、有激励，不断提高保险理赔质量与效率。因此，我们要切实做到：

（1）专线接报案时间控制在每案x分钟以内，回访率力争达到xx%；查勘定损岗现场到位率力争达到xx%，超时限交案率力争控制在xx%以内；报价岗自报车型控制x天以内，分公司报车型与分公司协调尽量控制在2天以内；理算岗件数结案率和金额结案率力争达到xx%。

20xx年，我们将继续加大对现场赔付案件考核力度，扩大影响，造出声势，在包头市场树立中华保险理赔服务特色。

（2）控制好车损险定损质量，确保车险赔付率明显下降。因此我们要提高第一现场查勘率，挤压车损险赔案中的水分，切实有效地实施定损复查和核损，加强对查勘、定损工作的监督和把关。

（3）加强理赔队伍建设，严格执行纪律，全面细心接报案，及时出现场，准确报价，热情服务，合理理算赔付。进一步完善案件快速理赔办法，在坚持主动、迅速、准确、合理的原则下，保证案件处理的简化、便捷、快速，突出中华保险特色。建立健全维修、救援、配件为主的服务网络，本着互利互惠、控制风险的原则，考核签定合作协议的汽车修理合作单位。加强查勘定损队伍建设，提前一步储备人员，不让查勘定损拖业务发展的后腿。

随着业务规模不断作大，我们要进一步提高全体理赔工作人员的业务技能，加强理赔人员的监督考核力度，提高理赔人员的工作效率规范理赔人员的言行，杜绝吃、拿、卡、要等有损公司形象利益的行为，要求查勘人员要作到车辆洁净、衣着整洁、言语文明、不卑不亢、耐心细致、服务高效，以崭新的面貌应对客户，教育每一个理赔人员在做理赔服务的同时，要做中华保险的宣传员。

（4）20xx年，我们在保证第一现场到位率的前提下，进一步提高第一现场报案率，加大无现场自述案核查案发现场的力度，以减少假骗赔案的发生。我部出台拒赔案件奖励办法，调动全员工作积极性，进一步降低赔付率，增大利润空间，重点加强非车险和重大疑难案件的调查工作，抽调专业组进行非车险查勘和疑难案件的调查。

（5）加强报价管理，做好价格本地化工作，挤压汽车配件和修理价格中的水分，切实做到同一车型，统一报价金额。

（6）加强伤人案件赔偿的审核。

（7）积极防范保险欺诈，做好疑难赔案调查处理工作。

（8）规范未决赔案管理，严格执行总分公司未决赔案管理的各项规定，规范未决赔案的处理原则和操作流程，提高未决赔案的估损准确性，尽量杜绝未决赔案零估损情况的发生。

（9）加强内部信息反馈。理赔环节中发现的问题要及时向承保部反馈，以促进公司承保风险控制，监督承保制度的执行，从源头上遏制赔付率的上升势头，协调好业务发展和理赔管控的关系。

（10）加强对保险理赔工作的管控与监督。我们公司各部门及下设各支公司收集在我部门从事保险理赔服务、管理过程中发现的问题及指导性的意见和建议，并对有帮助性的意见和建议予以采纳，进而对保险理赔服务、管理工作进行整改，全面提高保险理赔服务、管理质量与效率。

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关键词：公路工程；项目索赔；管理

中图分类号：x734 文献标识码：a 文章编号：

引言：随着我国社会主义经济建设的不断发展，公路事业的壮大与发展也在不断的加快，公路施工单位也呈现出百家争鸣的良好态势。如何能够在这个日益发展、竞争激烈的公路事业中保持不败的地位并发展壮大，其主要就是取决于公路工程施工单位是否能够盈利。这其中除了公路项目施工的成本管理与成本控制外最为重要的就是索赔项目的管理与控制。本文结合了现代公路施工工程的特点，就如何加强提高公路工程项目索赔管理与控制进行了深入的分析与探讨。

一、公路工程项目索赔特点公路工程项目的索赔具有以下特点：

1.1 客观性和普遍性作为损失发生的不确定性，索赔是人们主观意识的客观实在，而且在项目的全寿命周期内，索赔是发生的概率还是很高的。

1.2 偶然性和规律性的辩证统一任一具体索赔的发生都是诸多索赔因素和其他因素共同作用结果，是一种随机现象。个别索赔事故的发生是偶然的、杂乱无章的，但对大量索赔事故资料进行观察和统计分析后，就会发现索赔的发生和影响也呈现出明显的运动规律性，是可以进行预测的。

1.3 可变性这是指在项目的整个过程中、各种索赔在质和量上的变化，随着项目的进行，有些索赔会得到控制，有些索赔会发生并得到处理，同时在项目的每一阶段都可能产生新的索赔。

1.4 多样性和多层次性大型公路项目周期长、规模大、涉及范围广、索赔因素数量多且种类繁杂致使项目在全寿命周期内面临的索赔多种多样，而且大量索赔因素之间的内在关系错综复杂、各索赔因素之间并与外界因素交叉影响又使索赔显示出多层次性。

二、公路工程项目索赔管理措施

1、加强工程合同的管理

（1）合理选择合同的形式。工程合同是工程项目索赔管理的主要法律文件依据，工程项目的管理者必须具有强烈的索赔意识，学会从索赔分析与索赔管理的角度研究合同的每一个条款，对工程项目可能遇到的索赔因素有全面深刻的了解，用以指导整个合同实施。否则，索赔将给工程项目带来巨大的损失。 根据工程项目的特点和实际，可以选择适当的合同计价和结算方式，以降低工程的合同索赔。

（2）从整体利益出发，最大限度发挥各方积极性。公路建设工程的索赔是时刻存在的，如果公路建设工程的项目参加者都不需承担索赔，相对来说也就不存在责任，没有责任就没有工作的积极性。

（3）合同各方的责、权、利均衡。一是公路建设工程的索赔责任和权力应是平衡的。承担责任也应该享有权力，同样，如果已有某种权力，也要承担相应的责任。二是索赔与收益要对等。对于索赔的承担者，应享受索赔控制获得的收益和机会收益。三是索赔承担可行性，索赔的承担应当拥有预测、计划、控制的条件和可能，有迅速采取控制索赔措施的时间、信息等，只有这样，公路建设工程的参与者才能理性地承担索赔。

2、加强非计量型索赔的防范与控制。非计量型索赔指政治、经济及不可抗力索赔。政治索赔包括战争、动乱、、法律制度的变化等；经济索赔包括外汇索赔、通货膨胀、保护主义及税收歧视等。这些索赔在国际工程项目中经常遇到。政治索赔发生的概率较小，但一旦发生将导致灾害性后果。经济索赔一般不可避免，应进行定性与定量相结合的分析研究。不可抗力引起的索赔主要包括超过合同规定等级的地震、风暴、洪水和特殊的未预测到的地质条件和泥石流、泉眼、流砂等。按照一般合同条件，这类索赔应由合同主体共同承担，承包商一般只能得到工期延误的补偿。

3、推行工程保险与工程担保机制建立完善的工程索赔管理机制要加强对工程项目索赔的科学管理，还必须通过改革公路工程招投标方法和工程管理机制，培育工程保险和工程担保市场，建立工程索赔管理制度，推行工程担保与工程保险为核心的工程索赔管理。

（1）工程保险。凡是合同条件要求保险的项目一般都是强制性的，强制性的工程保险主要有以下几种：建筑工程一切险（包括第三者责任险）、安装工程一切险、社会保险（包括人身意外伤害险、雇主责任险和其他国家法令规定的强制保险）、货物运输险等等。其中，建筑工程一切险和安装工程一切险是对工程项目在实施期间的所有索赔提供全面的保险，即对施工期间工程本身、工程设备和施工机具以及其他物质所遭受的损失予以赔偿，也对因施工而给第三者造的人身伤亡和物质损失承担赔偿责任。

（2）工程担保。工程担保是一种维护建设市场秩序、保证参与工程各方守信履约，实现公开、公正、公平的索赔管理机制。许多国家政府都在法规中规定要求进行工程担保，在标准合同中也含有关于工程担保的条款。常见的公路工程担保种类如下：①投标担保，指投标人保证其投标被接受后对其投标书中规定的责任不得撤销或者反悔。否则，招标人将对投标保证金予以没收。在我国一般投标保证金额为标价的2%，但最高不超过80万元人民币；②履约担保，是指发包人在招标文件中规定的要求承包人提交的保证履行合同义务的担保。这是工程担保中最重要的，也是担保金额最大的一种工程担保；③预付款担保，是指承包人与发包人签订合同后，承包人正确、合理使用发包人支付的预付款的担保；④维修担保（质保金），是为保障维修期内出现质量缺陷时，承包商负责维修而提供的担保，维修担保可以单列，也可以包含在履约担保内，有些工程采取扣留合同价款的5%-10%作为维修保证金。

4、采取先进的技术措施和完善的组织措施。为减少索赔产生的可能性，应选择有弹性的、抗索赔能力强的技术方案，进行预先的技术模拟试验，采用可靠的保护和安全措施。对公路建设工程项目管理应选择优秀的技术和管理人员，采取有效的管理组织形式，并在实施的过程中进行严密控制，科学规范计划变更。在公路建设工程的实施过程中，要不断地收集和分析各种信息和动态，捕捉索赔的前期信号，以便更好地准备和采取有效的索赔对策，对抗可能发生的索赔。在公路建设工程索赔发生时，及时采取措施以控制索赔的影响，是降低损失，防范索赔的最为有效的方法。在公路建设工程的索赔状态中，必须保证工程的顺利实施，如迅速恢复生产，按原计划保证完成预定的目标，防止公路建设工程中断和成本超支。争取获得索赔的赔偿，尽可能地减少损失，如向保险公司、索赔责任者索赔。

结束语：

索赔管理有利于资源分配达到最佳组合，减少损失及其不良后果，这不仅会对整个经济、社会的正常运转和不断发展起到重要作用，也对提高我国公路建设项目的管理水平和投资效益具有十分重要的意义。

参考文献：

[1]林德明.公路工程造价控制与管理[j].山西建筑,2009

[2]邓铁军.工程风险管理[m].人民交通出版社,2008

篇10

我叫，1999年学校法律专业毕业后，先后在法院实习过、律师楼瞎忙过，政府部门打杂过。6月加入保险公司至今，先后3次被评为先进个人，除了干好本职工作外，期间还参

加了大学法律本科学习，因而，可以说技术和业务与我形影相伴。我没有过人的聪明才智，也没有大起大落的坎坷经历，更没有轰轰烈烈的豪迈事迹，我有的只是一种埋头苦干、坚持不懈的精神。

几年来，虽说查勘定损只是一两件小事，且时过三四年遥，境迁五六里远，特别是七八月间的盛夏季节，九十点钟的戌亥时分，加上至少十多天阴雨天气，案件每天高达二十多件，压在理赔组仅有的几人身上，然着实让人惊奇不已，使人感触良深。如今对于一位有强烈责任感的职工来说，我参加今天的竞选，是不需要理由的，不参加才需要理由!

我今天竞聘的岗位是理赔部主任助理，我竞聘的优势有以下六方面

一、对人保事业有着血浓于水般的感情。6年光阴逝者如斯夫！不舍昼夜。可以说我的青春，我的苦乐，我的荣辱，都与人保二字息息相关，我以我是人保一员而感到自豪和骄傲，我愿为人保事业的发展，无私奉献我的一切，渴望在更大的空间里，施展才能，为人保事业的大厦添砖加瓦。

二、熟悉理赔流程。我当过理算员、车险、非车险查勘定损员、核损员，无论在什么样的岗位上，我都不甘平庸，敢为人先。6年的理赔工作使我对于理赔中各个岗位非常熟悉，这有利于指导各岗位工作的顺利开展。

三、良好的沟通和协调能力。通过做查勘定损工作，我接触到各种不同的客户和单位，处理过很多疑难问题，锻炼了我的沟通和协调能力，面对同一工作领域，这些沟通和协调能力，会使我能够更好的辅助分管经理开展理赔工作。将公司经理室下达理赔部的各项指标进行层层分解，把年计划分解成月计划，月月盘点、月月落实，有效的保证了对计划落实情况及时的进行监控和调整。

四、较强的学习能力。我在完成日常工作后积极参加各类培训、岗位技能考核及业务知识交流活动，认真学习保险条款，熟读保险法等相关法律，更好掌握保险公估知识、理赔业务技巧，切实提高了本人的业务技能和工作水平。

五、具有认真负责态度。曾说过谁没有调查就没有发言权，9月，龙湾公司理赔vip小组正式成立以来，我着重从事核损工作（兼顾查勘定损），加大“打假、防骗、反保险欺诈”工作力度，取得了一定成效。截至12月底，共核减案件25件，为公司避免经济损失三万多元，切实做到了不惜赔、不滥赔，有效地维护了公司的权益，同时对居心不良者也起到了警示的作用。

六、服务意识和自律能力。面对逐年增加的4s店数量和客户无止境要求所带来的压力，本人始终保持衣着整洁、言语文明、不卑不亢、耐心细致、服务高效，以崭新的面貌应对客户，杜绝吃、拿、卡、要等有损公司形象利益的行为。

以上所述情况，是我竞聘主任助理的优势条件，假如我有幸竞聘上岗，这些优势条件将有助于我很快进入角色。我深知，主任助理的工作不是轻而易举就能做好，必须全力以赴，理清思路，找准工作的切入点和着力点。如果我这次能够竞聘成功，我会认真做好以下几方面的工作，真正当好分管经理的助手和参谋：